Completaţi următorul chestionar pentru a gestiona în mod eficient informaţiile dvs.

Nume *

Email *

Telefon *

Data naşterii

Sex

Masculin

Feminin

Greutatea

Informaţii despre sănătatea dentară

Vă sângereayă dinţii când vă spălaţi pe dinţi?

Aţi avut în trecut tratamente parodontale (gingivale)?

Aţi avut probleme majore în trecut asociate cu tratamente dentare? Dacă DA, explicaţi

Aţi avut în trecut tratamente ortodontice?

Dinţii dvs. sunt sensibili la rece, cald, dulce sau presiune?

Purtaţi sisteme dentare mobile?

Aveţi dureri de cap, urechi sau gât?

Când aţi fost ultima dată la stomatolog?

Cum aţi descrie problemele dvs. actuale?

Care a fost tratamentul la ultima vizită la stomatolog?

Informaţii medicale generale

Sunteţi sănătos?

Au apărut probleme majore de sănătate în ultimul an?

Vă confruntaţi cu una din următoarele probleme?

Tuberculoză activă

Hepatită activă

Răceală persistentă mai mult de 3 săptămâni

Răceală asociată cu sângerări

DACĂ RĂSPUNSUL DVS. ESTE DA LA UNA DIN OPŢIUNILE DE MAI SUS, VĂ RUGĂM SĂ VA ADRESAŢI ASISTENTEI

Sunteţi acum sub supravegherea unui medic curant? Dacă da, care sunt condiţiile de tratament?

Luaţi în prezent medicamente fără prescripţie medicală? Dacă da, ce medicamente

Aţi avut boli grave, operaţii sau aţi fost spitalizat în ultimii 5 ani? Dacă da, care au fost problemele?

Consumaţi alcool?

Ocazional

Dacă consumaţi alcool, cât aţi consumat în ultimele 24 de ore?

Dacă consumaţi alcool, cât aţi consumat în ultima lună?

Sunteţi dependent de alcool sau medicamente?

Dacă sunteţi dependent de alcool sau medicamente, aţi fost tratat?

Sunteţi dependent de substanţe pentru plăceri personale? Dacă da, vă rugăm să le enumeraţi

Sunteţi fumator?

Purtaţi lentile de contact?

La SAMDENTAL, respectăm și protejăm intimitatea fiecărui pacient. Toate informațiile pe care ni le furnizați prin acest chestionar medical sunt tratate cu cea mai mare confidențialitate și sunt colectate exclusiv pentru scopul de a asigura cea mai înaltă calitate a îngrijirii medicale.

Prin trimiterea acestui formular, vă oferiți consimțământul voluntar ca datele personale și informațiile medicale să fie utilizate de către clinica noastră în scopul evaluării stării de sănătate și al planificării tratamentelor dentare. Ne angajăm să păstrăm aceste date în siguranță și să le folosim conform reglementărilor în vigoare privind protecția datelor.

Înțelegem importanța acestor informații pentru dumneavoastră și suntem dedicați protejării lor. Vă mulțumim că ne-ați ales să fim partenerii dumneavoastră în călătoria spre un zâmbet sănătos și frumos.

Declar că am citit şi am înţeles cele de mai sus. Recunosc că am primit un răspuns satisfăcător la toate întrebările pe care le-am avut în legătură cu cele de mai sus. Declar că nu voi trage la răspundere nici pe medicul dentist şi nici pe cineva din personalul medical SAMDENTAL pentru omisiunile sau greşelile mele, pe care este posibil să le fi făcut în completarea acestui formular. SAMDENTAL acţionează într-un fel sau altul pe baza declaraţiilor mele